Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга: симптомы, лечение, последствия, причины, признаки

В зависимости от причин выделяют различные формы субарахноидальных кровоизлияний (САК):

• Аневризматическое САК/разрыв аневризмы
  Неаневризматическое и нетравматическое САК, а также
  Травматическое САК

Аневризматические САК/разрыв аневризмы

Примерно 85% нетравматических САК развиваются на фоне аневризмы. Частота аневризм-.postmortem 2-5%, ангиография 1-10%; соотношение женщины: мужчины составляет 3:2. У 12-15% пациентов имеется положительный семейный анамнез. Частота аневризматического кровоизлияния оценивается в количестве 5-10 случаев на 100000 населения в год.

В развитии аневризмы кроме семейного или генетического компонентов рассматривается, прежде всего, роль гемодинамических причин и таких факторов риска, как курение и гипертония. Большинство внутричерепных аневризм
располагается в области кровообращения передних мозговых артерий (виллизиев круг — около 80-90%), до 15% — в вертебробазилярной области (область кровообращения задних мозговых артерий). Экстрадуральные аневризмы внутренней сонной артерии (каудальная часть глазной артерии) не несут угрозы риска кровотечения, но при соответствующем размере могут также стать симптоматическими (например, выпадение функций черепно-мозговых нервов).

Риск кровоизлияний всех взятых вместе аневризм составляет примерно 1% в год. К важнейшим факторам, влияющим на риск разрыва аневризмы, относятся:

• Величина и локализация (риск разрыва в течение пяти лет согласно модифицированным данным исследования ISUIA-2:
  
  • размер аневризмы < 7 мм: передняя область кровообращения < 1%, задняя область кровообращения 2,5%
  • величина аневризмы 7-12 мм: передняя область кровообращения 2,6%, задняя область кровообращения примерено 15%
  • величина аневризмы 13-24 мм: передняя область кровообращения 14,5%, задняя область кровообращения 18%
  • величина аневризмы >24 мм: обе области кровообращения 40-50%)
• Возрастание величины аневризмы (примерно 3-8% аневризм в течение пяти лет увеличиваются в размерах)
• Морфология: неправильная конфигурация, многодольчатая, детская аневризма
• Предыдущее субарахноидальное кровоизлияние из аневризмы
• Семейное заболевание аневризмой
• Курение, гипертония и злоупотребление алкоголем.

Это означает, что пациенты с крупными (> 12 мм) аневризмами неравномерной конфигурации, расположенными в задних отделах кровообращения, ежегодно имеют высокий риск разрыва аневризмы, который составляет явно более 10%.

Неаневризматические и нетравматические САК

Примерно 10-20% субарахноидальных кровоизлияний не являются ни аневризматическими, ни травматическими. Причинами в таких случаях являются:

• Кровоизлияние из предпонтинных/пе-римезэнцефалических вен («перимезэн-цефалическое» САК)
• Артериовенозные мальформации
• Дуральные фистулы
• Перераспределение крови при внутрижелудочковых кровоизлияниях
• Васкулиты/артерииты:
  
  • обусловленные возбудителем (например, микотические аневризмы, сифилис, боррелиоз),
  • иммуноопосредованные (например, ангиит ЦНС, болезнь Вегенера, узелковый полиартериит, нейросаркоидоз, болезнь Бехчета)
• Опухоли (внутричерепные, интраспинальные)
• Тромбоз синусов/мозговых вен
• Расслоение внутричерепных (интрадуральных) сосудов
• Амилоидная ангиопатия
• Болезнь моямоя
• Терапия антикоагулянтами
• Кокаин

Травматические САК

Травматические субарахноидальные кровоизлияния встречаются примерно у 1/3 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Причинами являются разрывы кортикальных артерий и вен, коммуникантных вен, а также кровоизлияния из контузий или внутрипаренхиматозные кровоизлияния, проникшие в субарахноидальное пространство.

Однако и в случае более легких или умеренных травматических повреждений, кроме других травматических очагов (например, контузий), может развиться САК.

Симптомы и признаки субарахноидального кровоизлияния

Нижеперечисленные симптомы характерны прежде всего для аневризматических САК:

• Острое начало сильных до максимально интенсивных головных болей («головные боли, каких у меня еще никогда не было»)
• Примерно у 25% пациентов в преддверии аневризматического САК развивается «сигнальное» кровотечение с кратковременными головными болями;
• Менингизм
• Нарушение сознания
• Рвота/тошнота, вегетативные нарушения Выпадение функций черепно-мозговых нервов и другие неврологические дефициты.

Субарахноидальные кровоизлияния классифицируют по шкале Ханта и Хесса или используют классификацию Всемирной федерации нейрохирургов (ВФНХ).

Проблемы/осложнения САК

• Нарушения сознания
• Усугубление неврологических дефицитов (вследствие, например, отека мозга, вторичной ишемии, нарушений циркуляции ликвора)
• Эпилептические припадки (до 10% пациентов)
• Повторные кровоизлияния при аневризматических САК (4-6% в течение первых 24 часов, 40% в течение первых трех недель)
• Вазоспазмы с вторичными ишемиями (поздний ишемический неврологический дефицит); начало обычно с 3-го дня, симптоматические вазоспазмы = вновь возникший неврологический дефицит (присутствуют у 20-50% пациентов с САК); симптоматические вазоспазмы ассоциируются примерно с 10% смертностью.
• Нарушения циркуляции ликвора с гидроцефалией —до 25% пациентов (также при длительном течении)
• Нарушения сердечно-легочных функций: аритмии (тахи-/брадикардии), сердечные ишемии, сердечная недостаточность, отек легких в ранней фазе (через несколько часов после начала), который держится несколько недель
• Нарушения электролитного баланса: синдром церебральной потери соли и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также нарушения гуморальной нервной регуляции водно-электролитного баланса →  клинически релевантная гипонатриемия примерно у трети пациентов
• Осложнение во время и после терапии аневризмы:
  
  • клипирование: стеноз сосудов клипсом, тромбоз, разрыв сосуда
  • наложение спирали: перфорация аневризмы (примерно 2-8%), окклюзия несущего сосуда (примерно 3-5%), разрыв и дислокация или миграция спиралей (примерно 1-5%), рецидив кровоизлияния из не полностью (< 90% объема аневризмы) закрытых аневризм (примерно 6-27%), тромбоэмболии (примерно 5-25%),
  • расслоение сосудов

Экскурс: мониторинг/ диагностика вазоспазмов

• Клиническое обследование возможно только, если пациент в сознании, когда отмечается нарушение сознания, то, вероятно, уже произошло повреждение паренхимы. Клиническое ухудшение дифференцируют с воздействием седативных препаратов, повторным кровоизлиянием, гидроцефалией, отеком мозга, метаболическими нарушениями, инфекциями
• Непрерывная ЭЭГ чувствительна к помехам, необходим опыт
• Ангиография (золотой стандарт) — необходим квалифицированный персонал, занимает много времени, потенциальный риски во время транспортировки
• Транскраниальная допплерография (Vmax> 120 см/сек ил и увеличение Vmax> 50 см/сек в течение 24 часов) зависит от проводящего исследование специалиста, угловая погрешность, специфичность примерно 50-60%
• Транскраниальная дуплексная сонография зависит от проводящего исследование специалиста
• КТ-ангиография, КТ-перфузия, МР-ангиография, МР-перфузия — «моментальный снимок», потенциальные риски при транспортировке; требуется квалифицированный персонал; прежде всего «функциональные» визуальные методы еще недостаточно оценены.
• Измерение церебральной оксигенации, церебрального кровотока, микродиализ: трудоемкие методы, частично экспериментальные

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Пациентам с САК в начальной фазе необходим непрерывный мониторинг (сознание, неврологический статус, параметры сердечно-сосудистой системы, температура, лабораторные показатели, со 2/3 дня ежедневный контроль методом транскраниальной допплерографии).

Кровоизлияние в субарахноидальное пространство является основным заболеванием, поэтому терапия связанных с кровоизлиянием осложнений в значительной мере влияет на исход. Лечение аневризмы важно для вторичной профилактики, но представляет собой лишь один из элементов общей терапии.

Консервативные терапевтические мероприятия при (аневризматическом) САК

• Профилактика тромбоза: антитромботические чулки, пассивная физиотерапия; внимание: терапия гепарином может привести к вторичным кровотечениям
• Понижение лихорадки при температурах >38,5°С
• Лечение гипергликемии
• Предотвращение скачков внутричерепного давления при потугах, рвотных движениях, кашле —> постельный режим, антимиметики, слабительные; при сильном кашле иногда противокашлевые средства, а при ослизнении аспирация слизи и муколитики (например, АСС)
• Терапия боли и седация: необходима адекватная и постоянная или периодическая (через постоянные интервалы времени) анальгезия с применением периферических (например, парацетамола, метамизола) и/или центральных анальгетиков (опиатов). Возбуждение и болевые состояния могут ассоциироваться с выраженными подъемами кровяного давления и повышенным риском повторного кровоизлияния. Внимание: слишком сильная седация затрудняет клиническую оценку.
• Терапия гипертензии: значительно повышенные параметры кровяного давления в случае нелеченой аневризмы могут ассоциироваться с возрастанием риска повторного кровоизлияния. При артериальной гипотонии, напротив, имеется опасность уменьшения перфузии с вторичной ишемией в участках, где прекратилась ауторегуляция. Терапия кровяного давления рекомендуется только при выраженных гипертонических кризах и должна подбираться согласно индивидуальным, имевшимся до САК показателям давления крови, а также сопутствующим заболеваниям и возрасту пациента. Для предотвращения пониженной церебральной перфузии всегда рекомендуется понижать давление осторожно,посредством хорошо контролируемых препаратов (например, урапидила внутривенно, блокаторов бета-рецепторов).
• Терапия кардиологических нарушений: преимущественно в течение первых 48 часов часто наблюдаются нарушения сердечного ритма, изменения на ЭКГ (например, изменения в ST-сегменте, АВ-блокады), повышение уровня сердечных энзимов и ограничение насосной функции сердца вплоть до отека легких и полного отказа сердца. Поскольку изменения обычно транзиторные и через несколько дней следует ожидать восстановления, целесообразно проводить прежде всего симптоматическую терапию.
• Терапия нарушений жидкостного и электролитного баланса: после САК часто развивается значительный натрий-урез с гиповолемией. Чтобы предотвратить снижение церебральной перфузии, всегда следует стремиться к достижению нормоволемии. Первично рекомендуется применять кристаллоидные изотонические инфузии — суточная потребность: -30 мл/кг массы тела → например, 2,5-3,5 л 0,9% раствора NaCl. Назначение жидкости должно соответствовать индивидуальной потребности (например, уменьшение при сердечной недостаточности, увеличение при лихорадке [примерно 500-1000 мл на 1°С повышения температуры]). Наблюдение проводится посредством мониторинга сердечно-сосудистых параметров (ЭКГ, артериальное давление крови, ЦВД, по показаниям PiC-СО-система, катетер легочной артерии), а также жидкостного баланса (→ катетеризация мочевого пузыря).

Внимание: параметры давления крови могут повышаться при осложнениях (например, повторном кровоизлиянии, внутричерепном давлении), а также в случае болей.

При нарушениях электролитного баланса назначают пероральную и/или внутривенную субституцию отсутствующих электролитов, уменьшают диуретики, при необходимости изменяют состав инфузий с учетом дефицита электролитов (например, гипертонические растворы поваренной соли), ежедневно осуществляют лабораторный контроль.

• Профилактика вторичных ишемий при аневризматическом САК—терапия вазоспазмов: нимодипин: согласно современному состоянию исследований, для профилактики вазоспазмов рекомендуется только пероральный прием нимодипина (6x60 мг/24 часа в течение трех недель с момента постановки диагноза). Действие внутривенного нимодипина окончательно не обосновано и чревато, прежде всего, риском падения давления с опасностью снижения церебральной перфузии. При этом несмотря на то, что так называемая «ЗГ»-терапия (гемодилюция: гемоглобин> 10 г/дл, гематокрит 30-35%, коллоидальные инфузии; гиперволемия: кристаллоидные инфузии 3000-10000 мл/24 часа; гипертония: среднее артериальное давление >70 мм рт.ст.) многократно рекомендуется и применяется в случае подтвержденных вазоспазмов. Завершенные исследования, в которых было бы показано однозначное преимущество этой терапии в лечении вазоспазмов и предупреждении вторичных ишемий отсутствуют.

Эндоваскулярная терапия не реагирующих на лечение вазоспазмов или пациентов с тяжелым основным заболеванием сердца, которых невозможно доставить для терапии нимодипином в специальные центры, включает баллонную дилатацию, внутриартериальное введение сосудорасширяющих веществ, например блокаторов кальциевых каналов, папаверина (научно обоснованные исследования отсутствуют, осложнения: разрыв, окклюзия, расслоение сосуда, кровоизлияние, провокация кровотечения из аневризмы).

• Терапия гидроцефалии: поскольку нарушения циркуляции ликвора примерно у 30% пациентов развиваются в течение первых трех дней, необходимо строгое наблюдение и при подтверждении гидроцефалии с повышением внутричерепного давления и соответствующей клинической симптоматикой показано наружное отведение ликвора (НВД — наружный вентрикулярный дренаж). По показаниям НВД устанавливают перед интервенцией, поскольку затем иногда необходима терапия антикоагулянтами (например, после стентирования).

Примерно у V* пациентов гидроцефалия наступает с задержкой на несколько недель, причем скорость ее развития не зависит от проведенной терапии (наложения спирали или клипирования).

• Лечение судорожных приступов: противосудорожная терапия показана только после первого судорожного припадка. Профилактическая антиэпилептическая терапия не показана.

Хирургические/интервенционные терапевтические мероприятия при аневризматическом САК:

виду высокого риска повторного кровоизлияния в ранней фазе САК после разрыва аневризмы лечение должно проводиться в течение первых 72 часов (до начала вазоспазмов). Показания к терапии и выбор способа лечения (спираль или клипирование) зависят от локализации, размера, формы и морфологии аневризмы. Решение должно приниматься совместно опытными нейрорадиологами и нейрохирургами.

Обоснование идеальной терапии аневризмы (нейрохирургическое клипирование или эндоваскулярная спираль) отсутствует. В исследовании ISAT и Кокрановском обзоре лучший исход у пациентов с разрывом внутримозговой аневризмы был показан после терапии с установкой спирали по сравнению с нейрохирургическим квитированием. Следует отметить, что в этом исследовании лечение проводилось только в случае разрывов маленьких аневризм с узкой шейкой (без применения дополнительных устройств,например стента, баллона), так что эти результаты нельзя переносить на терапию аневризм в целом. На протяжении длительного времени (6-14 лет) значительного различия относительно исхода между обоими методами лечения не выявлено, однако вероятность повторного кровоизлияния у пациентов после установки спирали была несколько выше.

Благоприятный процент окклюзии посредством спирали отмечается, прежде всего, для небольших аневризм (< 10 мм) при соотношении ширины несущего сосуда к шейке мешка аневризмы > 2:1. Кроме того, скорее в пользу эндоваскулярной терапии (при мешковидных аневризмах) свидетельствуют в целом повышенный операционный риск, локализация в области вертебробазилярного кровотока, распространенные вазоспазмы и безуспешные попытки клипирования.

При более крупных аневризмах (>10 мм) с широкой шейкой относительно несущего сосуда, а также при частично тромбированных аневризмах и аневризмах в области множественных ответвлений следует ожидать относительно низкую частоту окклюзий при эндоваскулярной терапии.

Очень маленькие аневризмы (<2,5 мм) едва ли подлежат эндоваскулярной терапии (тем более, если они еще отходят от несущего сосуда под «плохим» углом). При очень сложной и/или неясной анатомии аневризмы показана оперативное вмешательство.

В одном обзоре сообщается о достигающей > 90% первичной окклюзии с помощью спирали. Однако в динамике в 20% случаев после установки спирали отмечается повторное открытие аневризмы с необходимостью повторного лечения в 10% случаев. Наиболее высокий процент повторного открытия демонстрируют аневризмы размером > 10 мм. В исследовании 2011 года повторная терапия аневризм после установки спирали потребовалась только в 3% случаев.

Решение о терапии при аневризме всегда должно быть индивидуальным, поскольку оно зависит от характерных для пациента факторов (например, возраста, сопутствующих заболеваний), а также от расположения, размеров и морфологии аневризмы.

Терапия неаневризматического САК

Терапия неаневризматического САК зависит, главным образом, от вызвавшей кровоизлияние причины. Специфические терапевтические рекомендации отсутствуют, поэтому на первый план выдвигается, в частности, консервативная терапия. Назначение нимодипина при терапии неаневризматического САК не рекомендуется.

Прогноз

Несмотря на улучшение терапевтических модальностей, примерно 50% пациентов с САК умирают в течение первых 28 дней, причем около 25% пациентов умирают еще до попадания в больницу. Прогноз, с одной стороны, зависит от первичного повреждения.

Худший прогноз имеют пациенты с первичным коматозным состоянием. С другой стороны, вторичные осложнения, такие, например, как ишемии в результате сосудистых спазмов, или нарушения циркуляции ликвора, могут привести к дальнейшим повреждениям. Примерно 30-50% пораженных пациентов могут самостоятельно прожить один год после САК. Кроме моторных и речевых дефицитов, больные часто страдают когнитивными и аффективными расстройствами, а также нарушениями слуха и обоняния.