Инфекционный эндокардит
| Интересное: |
|---|
| Медицинский центр "Семья" в Ростове-на-Дону – это многопрофильная клиника для взрослых и детей |
Инфекционный эндокардит (ИЭ) развивается при инфицировании клапана сердца (собственного или протезированного), эндокарда камер сердца, кровеносных сосудов или же области врождённой аномалии (например, дефекта перегородки). Патогенным микроорганизмом, как правило, является бактерия (чаще всего это зеленящий стрептококк), но им может быть риккетсия, хламидия или гриб.
ИЭ обычно развивается в местах существовавшего ранее повреждения эндокарда. Однако при инфицировании, особо вирулентным или агрессивным микроорганизмом (например, Staphylococcus aureus), возможно развитие эндокардита у лиц с неизменённым сердцем: например, стафилококковый эндокардит трикуспидального клапана — типичное осложнение при злоупотреблении внутривенными наркотическими препаратами. Множество врождённых и приобретённых заболеваний сердца уязвимо в отношении эндокардита, когда эндокард повреждается струёй крови высокого давления, при этом многие из них гемодинамически незначимы. Риск развития эндокардита незначителен, если повреждение эндокарда струёй крови происходит под низким давлением (например, большой дефект межпредсердной перегородки).
Эндокардит развивается в зоне повреждения эндотелия, где происходит отложение тромбоцитов и фибрина, это делает данную область подверженной колонизации бактериями. Лишённая сосудов ткань клапана и сгустки фибрина препятствуют защитным механизмам организма бороться с размножающимися микроорганизмами. При развитии инфекции вегетации, состоящие из микроорганизмов, фибрина и тромбоцитов, увеличиваются и могут стать причиной обструкции отверстия клапана или крупного сосуда. Кроме того, вегетации могут оторваться (эмболия). Прилегающие ткани разрушаются с образованием абсцессов; клапанная регургитация может усилиться или развиться, если поражённый клапан подвергается разрушению, возникает перфорация створки или же сухожильная хорда разрывается. Такие экстракардиальные проявления, как васкулит и поражения кожи, связаны с эмболией или отложением иммунных комплексов. В артериях в месте нахождения инфицированного эмбола развиваются микотические аневризмы. При вскрытии, как правило, обнаруживают инфаркт селезёнки и почек, иногда иммунный гломерулонефрит.
Группа viridians стрептококков (Stг. mitis, Str. sanguis) обитают в верхних дыхательных путей и способны попадать в кровоток при жевании, чистке зубов, стоматологическом лечении и являются типичными причинами развития инфекционного эндокардита. Другие микроорганизмы, включая Enterococcus faecalis, Е. faecium и Str. bovis, попадают в кровоток через мочевой пузырь или мочевыводящие пути. Эндокардит, вызванный Str. milleri и Str. bovis, иногда связан с новообразованиями толстого кишечника.
Послеоперационный эндокардит. Наиболее часто это коагулазонегативный стафилококк (St. epider-midis), обычный обитатель кожи. Типична картина инфицирования операционной раны тем же микроорганизмом, который вызвал эндокардит. St. epidermidis редко вызывает эндокардит у больных, не перенёсших операций на сердце, и его наличие в кровяной культуре могут ошибочно расценивать как причину. Другим коагулазонегативным стафилококком является St. lugdenensis, который совсем недавно расценивали как причину острого эндокардита с быстрым разрушительным процессом, характеризующимся множественными эмболами и частым поражением неизменённых клапанов.
Эндокардит при Ку-лихорадке вызван Coxiella burnetii, если у больного в анамнезе имеется контакт с животными на ферме. Обычно поражается аортальный клапан, возможны осложнения со стороны печени, наблюдается пурпура. В этом случае требуется весьма длительная антибиотикотерапия.
Brucella ассоциирована с наличием в анамнезе контакта с козами или крупным рогатым скотом, часто поражает аортальный клапан.
Дрожжи и грибы (Candida, Aspergillus) поражают ранее целостные или протезированные клапаны, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом и с постоянными внутривенными вмешательствами. Часто развиваются абсцессы и эмболия, лечение трудное, смертность высокая. Возможна сопутствующая бактериальная инфекция.
Распространённость ИЭ при обследованиях общин составляет 2—5 случаев на 100 000 в год. В крупном британском исследовании лежащим в основе инфекционного эндокардита заболеванием оказался ревматический порок сердца (24%), врождённое поражение сердца (19%) и прочие аномалии этого органа (например, кальцинированный или пролабирующий митральный клапан) — 25%. У остальных 32% какой-либо существовавшей ранее аномалии сердца не обнаружено. Более 50% больных ИЭ были старше 60 лет.
Эндокардит протекает в острой и менее выраженной подострой форме. Однако эти две формы в значительной степени перекрывают клиническую картину друг друга, так как на неё влияет не только микроорганизм, но и место инфицирования, недостаточная антибиотикотерапия. К тому же подострая форма может молниеносно привести к опасным для жизни осложнениям, например к разрушению клапана или эмболии.
Подострый эндокардит следует заподозрить, когда у больного с врождённой аномалией сердца или клапана развивается постоянная лихорадка, жалобы на необычную усталость, ночной пот или потерю массы тела, признаки нарушения функции клапанов или появляется сердечная недостаточность. Реже заболевание дебютирует эмболическим инсультом или эмболией периферических артерий. Другие признаки включают пурпуру и петехиальные геморрагии. Узелки Ослера — болезненные нежные припухлости на кончиках пальцев, скорее всего, проявления васкулита; встречаются редко. Развитие «барабанных палочек» — поздний признак. Часто можно пропальпировать селезёнку; в случае инфицирования Coxiella возможно значительное увеличение печени и селезёнки. Типична микрогематурия и невысокая протеинурия. Любой из вышеперечисленных признаков у больного с постоянной лихорадкой или недомоганием указывает на необходимость повторного обследования, нацеленного на выявление нераспознанного заболевания сердца.
Острый эндокардит. Обычные проявления — сильное недомогание с лихорадкой, явными и меняющимися шумами в сердце и петехиями. Клинические стигматы подострого эндокардита обычно отсутствуют. Эмболические нарушения нередки. При ЭхоКГ обнаруживают абсцессы в миокарде и толще створок клапана. Не полностью пролеченный острый эндокардит обладает признаками подострого эндокардита.
Послеоперационный эндокардит. При наличии лихорадки неясного генеза больного после хирургического вмешательства на клапанах сердца необходимо обследовать на наличие возможного эндокардита. Инфекция обычно поражает кольцо клапана и может напоминать подострый или острый эндокардит в зависимости от вирулентности микроорганизма. Заболеваемость и смертность высокие, часто требуется повторное хирургическое вмешательство. Спектр микроорганизмов тот же, что и при поражениях собственного клапана, однако при эндокардите в первые недели после хирургического вмешательства причиной обычно является инфицирование коагулазонегативным стафилококком, который был занесён во время операции.
Положительная гемокультура
Вовлечение эндокарда
Подтверждение наличия эндокардита: два важных; один важный и три второстепенных; пять второстепенных признаков
Возможное наличие эндокардита: один важный и один второстепенный либо три второстепенных признака
Посев крови является ключевым методом, так как он позволяет идентифицировать микроорганизм и назначить правильную антибиотикотерапию. Перед началом терапии следует три раза взять образец крови, причём при этом нет необходимости дожидаться эпизодов гипертермии. В первых двух образцах в 90% выявляют бактериемию. Необходимо соблюдать технику асептики, а для снижения риска контаминации производят забор крови из разных вен. Необходим посев на аэробы и анаэробы.
ЭхоКГ является ключевым методом диагностики эндокардита и последующего процесса образования вегетаций, поражения клапанов и выявления абсцессов. При трансторакальной ЭхоКГ видны вегетации размером 2—4 мм. Трансэзофагеальная ЭхоКГ выявляет вегетации ещё меньшего (1—1,5 мм) размера, формирующиеся абсцессы. В случае исходной аномалии клапана сложно выявить новые изменения; чувствительность трансторакальной ЭхоКГ — около 65%, трансэзофагеальной — более 90%. Вместе с тем отсутствие выявленных вегетаций не исключает диагноза и не должно служить поводом для задержки терапии.
Увеличение СОЭ, нормоцитарная, нормохромная анемия и лейкоцитоз — частые, но не постоянные признаки, возможно также развитие тромбоцитопении. Измерение С-реактивного белка более точно отражает течение заболевания, чем определение СОЭ. Часто обнаруживают микрогематурию, возможно развитие протеинурии.
Смертность при инфекционном эндокардите — около 20% и ещё выше у больных с эндокардитом протезированного клапана и у больных с устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами. Многосторонний подход с участием терапевта, хирурга и микробиолога увеличивает шансы успешного исхода. Любой источник инфекции должен быть незамедлительно ликвидирован: например, при прикорневом абсцессе зуба его следует удалить.
Эмпирическое лечение зависит от клинической картины, возможного микроорганизма, наличия у больного протезированного клапана и/или аллергии на пенициллин. Например, при остром течении эндокардита назначают флуклоксациллин и гентамицин, при подостром или вялом течении — бензил-пенициллин и гентамицин. Последующая идентификация микроорганизма и выявление минимальной дозы антибиотика (МДА), угнетающей рост бактерий in vitro, — основа лечения антибиотиками.
При высокой чувствительности штаммов Str. viridians и Str. bovis и соблюдении определённых условий бывает достаточно проведения 2-недельного курса терапии.
Сердечная хирургия (хирургическое удаление мёртвых инфицированных тканей и замена клапана) показана значительному числу больных, особенно при инфицировании St. aureus или грибковом инфицировании; антимикробную терапию начинают до хирургического вмешательства.
Больных необходимо осведомить о возможности развития эндокардита, о необходимости избегать бактериемии и о важности поддержания здоровой ротовой полости. У предрасположенных лиц любой потенциальный источник инфекции следует незамедлительно вылечить, а при инвазивных процедурах, следует провести адекватную антибиотикотерапию. Выбранный для этого препарат должен быть способным уничтожить вероятный микроорганизм, и его необходимо назначать незадолго до возможной бактериемии, чтобы уменьшить риск развития резистентности.
