Мочекаменную болезнь: что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки

Мочекаменную болезнь (нефролитиаз) относят к весьма распространённым в США патологиям. Средняя заболеваемость составляет от 7 до 21 человека на 10 000 человек населения. Камни в почках (нефролиты) становятся причиной одной из каждых 100 госпитализаций, мужчины страдают в 3—4 раза чаще женщин. Установлено, что примерно 20% мужчин и 1% женщин европеоидной расы в возрасте до 70 лет склонны к камнеобразованию. Представители негроидной и монголоидной рас заболевают реже европеоидов. Чаще всего мочекаменная болезнь поражает людей в возрасте от 20 до 30 лет.

Камнеобразование, вызванное приёмом лекарственных препаратов

Многие лекарственные вещества, экскретируемые почками, могут преципитировать в моче. К ним относят, например, сульфаниламиды, триамтерен, ацикловир, индинавир (препарат против ретровирусов). Среди пациентов, принимающих индинавир, в 20% случаев отмечена микроскопическая гематурия. Соответственно в 3 и 5% случаев дизурии или болей в пояснице причиной становится нефролитиаз, который проходит после прекращения приёма лекарственных препаратов. Поданным КТ брюшной полости, у пациентов с болями в пояснице бывает ослаблена медуллярная экскреция контрастирующего агента.

Примерно в 1 случае из 2000 у больных выявляют камни из эфедрина. Возможной причиной считают либо злоупотребление средствами против насморка, содержащими эфедрин, либо применение пищевой добавки Ма-хуанг. В состав этой добавки входят стебли эфедры, содержащие большие количества эфедрина, норэфедрина, псевдоэфедрина и норпсевдоэфедрина. Нужно отметить, что добавка Ма-хуанг входит во многие рационы для похудения. В настоящее время в США продажа продуктов, содержащих эфедрин, официально запрещена.

Причины мочекаменной болезни

Образование камней в почках — основная причина заболевания. Сопровождается почечными коликами, обструкцией мочевыводящих путей, их инфицированием и повреждением почечной паренхимы. В США почти у 90% больных почечно-каменной болезнью выявляют кальцийсодержащие камни. Они состоят, преимущественно, из оксалата кальция как в чистом виде, так и в комбинации с фосфатом кальция. У остальных 10" дольных — камни уратные, струвитно-карбонатные или цистиновые.

Нефролиты могут формироваться только при условии перенасыщения мочи камнеобразующими солями. Примечательно, что моча многих здоровых людей перенасыщена оксалатом кальция, фосфатом кальция или мочевой кислотой, но образования камней не происходит. По крайней мере ещё два других фактора играют роль в патогенезе формирования конкрементов: наличие неоднородностей и присутствие в моче ингибиторов кристаллизации. Кристаллизация соли требует намного меньше энергии при наличии в растворе неоднородностей (гетерогенных центров кристаллизации), на которых происходит начальная преципитация, в отличие от кристаллизации, отмечаемой при отсутствии таких включений (гомогенная нуклеация). Кроме того, нормальная моча содержит различные органические и неорганические вещества, действующие как ингибиторы кристаллизации. Среди них наиболее клинически значимые соединения — цитрат, магний и пирофосфат.

Для формирования кристалла в растворе необходимо достаточное количество энергии. После образования кристалла он должен либо достичь размера, достаточного для обструкции просвета канальца, либо прикрепиться к почечному эпителию и таким образом обеспечить наличие поверхности для дальнейшего роста. Обычно кристалл проходит через нефрон в течение 3 мин. Этого времени недостаточно для формирования центра кристаллизации, роста кристалла и окклюзии просвета канальца. В результате обследования 19 пациентов с почечно-каменной болезнью удалось получить дополнительные сведения о механизме формирования камней в почках. Оказалось, что у 15 пациентов, страдавших идиопатической гиперкальциурией, начальным местом формирования кристаллов была базальная мембрана тонкой части петли Генле. Ядро камня состояло из фосфата кальция, окружённого оксалатом кальция. Затем кристалл мигрировал в почечную лоханку, где попадал в среду, перенасыщенную камнеобразуюшими компонентами. Почему преципитация фосфата кальция отмечена именно на базально-латеральной поверхности эпителия тонкой части петли Генле, выяснить не удалось. У 4 из 19 пациентов камни формировались после создания кишечного обходного анастомоза в связи с лечением ожирения. У таких больных механизм камнеобразования был иным. Вначале кристаллы фосфата кальция прикреплялись к внутренней медуллярной собирательной трубочке. Затем ядро из фосфата кальция играло роль очага для оседания оксалата кальция, что привело к окклюзии просвета и росту кристалла вдоль внутренней медуллярной собирательной трубочки за пределы почечной лоханки.

Симптомы и признаки мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь чаще всего проявляется внезапно, в виде болей в боковой части поясничной области, иногда тошноты и рвоты. Иррадиация болей, как правило, соответствует местоположению камня в мочевых путях. При расположении уролитов в мочеточнико-тазовом сочленении боль иррадиирует в пах, а конкременты, расположенные в самом узком месте мочеточника, в области его входа в мочевой пузырь, часто проявляются симптомами раздражения пузыря (дизурией, частыми позывами к мочеиспусканию и недержанием мочи). При обследовании для исключения других возможных причин болей следует особое внимание уделить состоянию органов брюшной полости (а у женщин — ещё и органов малого таза).

Диагностика мочекаменной болезни

Лабораторные исследования должны включать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Количество лейкоцитов может быть умеренно повышено, но не более 15 000/мм³. Если количество лейкоцитов более 15 000/мм³, скорее всего, имеется острое воспаление в брюшной полости или инфекция моче-выводящих путей (ИМП) до места их обструкции. Повышение АМК и креатинина указывает на преренальную азотемию, заболевание паренхимы почек либо обструкцию мочевыводящих путей единственной функционирующей почки. Всем пациентам с острой абдоминальной болью необходимо делать анализ мочи. Микрогематурия обнаруживается приблизительно у 90% пациентов с нефролитиазом.

Если на основании данных анамнеза, общеклинического осмотра и первоначальных лабораторных исследований поставлен предварительный диагноз, необходимо его подтвердить. Для верификации и постановки окончательного диагноза следует провести дополнительные исследования.

1. Рентгенография брюшной полости позволяет идентифицировать рентгеноконтрастные камни (оксалатные, фосфатные, струвитно-карбонатные, цистиновые) размером более 2 мм. Однако рентгенопрозрачные уратные камни на рентгенограммах не видны. Кроме того, часто плохо заметны камни, изображения которых накладываются на изображения костей таза. Такие камни часто не выявляются. Поэтому обзорная рентгенография брюшной полости наиболее эффективна как средство для исключения других патологий в брюшной полости.
2. Ультразвуковое исследование мочеполовых путей часто обнаруживает камни в почечной лоханке. Однако большая часть камней располагается в мочеточнике, где их практически невозможно обнаружить с помощью УЗИ.
3. Внутривенная экскреторная урография, до недавнего времени бывшая «золотым стандартом» при диагностике почечно-каменной болезни, остаётся незаменимой в неотложных ситуациях. Хотя сам по себе камень при урографии может и не визуализироваться, место обструкции мочевыводящих путей обычно хорошо идентифицируется. Также возможно обнаружение структурных (анатомических) дефектов мочевого тракта. Недостаток внутривенной экскреторной урографии — необходимость внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества и большого периода ожидания визуализации мочевыводящих путей.
4. Компьютерная томография, если она доступна, в настоящее время считается основным методом верификации диагноза у пациентов с подозрением на почечно-каменную болезнь. Преимущество КТ состоит в высокой чувствительности, коротком времени сканирования и отсутствии потребности в контрастировании.

Лечение мочекаменной болезни

После верификации диагноза дальнейшее лечение определяется: наличием сопутствующего пиелонефрита; выраженностью болевого синдрома (в некоторых случаях необходимо введение наркотических анальгетиков); вероятностью самопроизвольного отхождения камня. Если для обезболивания достаточно приёма анальгетиков внутрь, а также высока вероятность самопроизвольного отхождения камня, достаточно простого наблюдения за динамикой заболевания. При локализации камня в верхних отделах мочеточников необходима дистанционная волновая литотрипсия. Конкременты, расположенные в нижних отделах мочеточников, могут быть удалены при цистоскопии и уретероскопии. При наличии признаков инфицирования почек, а также в случаях, когда тошнота, рвота или выраженный болевой синдром не позволяют использовать анальгетики перорально, а самопроизвольное отхождение камня маловероятно, необходима госпитализация больного. Вероятность самопроизвольного отхождения камня определяется его размером и расположением в мочеточнике. Мелкие конкременты в дистальных отделах мочеточника, вероятнее всего, отойдут самостоятельно, в то время как большие камни, расположенные в верхних отделах, потребуют вмешательства.