Сердечные гликозиды и детализация

Показания

Выраженная сердечная недостаточность.

Наджелудочковая тахикардия.

Трепетание предсердий.

Внимание Никогда не применяйте дигоксин профилактически! Пои дечной недостаточности препарат выбора — добутамин. Дигитализация проводится редко.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Мышечные стенозы выходных трактов, например, правого желудочка при тетраде Фалло или левого желудочка при асимметричной гипертрофии перегородки.
• АВ-блок высокой степени.

Относительные противопоказания миокардит, брадиаритмии, электролитные нарушения, почечная недостаточность, состояние после кардиоверсии.

Толерантность к гликозидам снижена при:

• Гипокалиемии, гиперкалышемии, гипоксемии.
• Состоянии после реанимации, при АВ-блоке, после кардиоверсии.
• Применении катехоламинов, амиодарона.
• Миокардите, гипотиреозе.

Обязательные исследования до дигитализации

ЭКГ (как минимум отведения от конечностей), эхокардиография

Подключение кардиомонитора (обязательно).

Лабораторные показатели: электролиты, мочевина, креатинин.

Внимание, контроль уровня дигоксина до первого введения, поскольку у недоношенных есть вещества, дающие ложное повышение уровня (исходная концентрация не равна нулю)!

Препараты, дозы и применение

Препарат выбора — дигоксин (период полувыведения диготоксина дольше, и он менее управляемый), например:

• Леноксин (дигоксин): 1 мл = 0,05 мг = 50 мкг.
• Ланитоп (метилдигоксин): 1 мл = 45 капель = 0,6 мг = 600 мл.

Применение: вследствие непредсказуемости всасывания рекомендована внутривенная дигитализация, особенно при острой необходимости у больных доношенных и недоношенных новорожденных.

Дозы:

• Дозы у недоношенных максимально низкие.
• Доза насыщения, вначале вводится 50 % дозы, затем через 12 ч еще 25 %, а через 24 ч — оставшиеся 25 %. Альтернатива: насыщающая доза 0,2—0,4 мг/м² в течение 48 ч, разделить на 4—6 одинаковых разовых доз.

Контроль лечения

Клиническая симптоматика!

ЭКГ: удлинение PQ до 0,16'с, корытообразное снижение ST. укорочение QT.

Концентрация дигоксина (второй контроль уровня в крови перед введением первой дозы поддержания):

• Терапевтический уровень: 1—2 нг/мл, у грудных детей 3 мг/мл.
• Повторный контроль — по симптоматике (забор крови до введения дозы).

Эхокардиография: клинические признаки сердечной недостаточности? (При поражении сердечной мышцы терапевтическая широта меньше!).

Признаки передозировки:

• Нарушения ритма: брадикардия, АВ-блок, предсердная тахикардия, желудочковая тахикардия, экстрасистолия (бигеминия).
• Реже — рвота и диарея.

Лекарственное взаимодействие: амиодарон, эритромицин, индометацин, спиронолактон, верапамил -» контроль содержания дигоксина в крови!

Лечение дигиталисной интоксикации

Немедленные мероприятия:

• Перевод в ОИТР, контроль симптоматики, ЭКГ, АД, дыхание, электролиты, общий анализ крови, глюкоза, мочевина и креатинин.
• Отмена дигоксина и кальция!
• Дигиталис-антидот ВМ: 1 мг/кг снижает сывороточную концентрацию дигоксина примерно на 1 нг/дл. Быстрый эффект даже при тяжелейшей интоксикации!

Лечение аритмий (желудочковой ЭС, ЖТ, трепетания предсердий):

• Лидокаин.
• Лечение гипокалиемии (при АВ-блокаде не вводить калий!)
• Дефибрилляция при фибрилляции желудочков: 2 Дж/кг. Целесообразно предварительное введение фенитоина 5-10 мг/кг в/в за 5-10 мин
• Для перевода фибрилляции в трепетание вводить адреналин.

Лечение брадикардии: атропин 0,01-0,03 мг/ кг разово в/венно, может потребоваться кардиостимуляция.